依诺肝素钠注射液

与其它药物相同，本品可产生不同程度的不良反应：
-出血:
相关危险因素：年龄，肾功能损害，体重过低。未遵循治疗建议，特别是未能根据体重调整剂量。
使用任何抗凝剂都可产生此反应：有出血倾向的器官损伤，影响凝血的药物(【注意事项】)，腹膜后及颅内出血，某些情况是致命的。出现此种情况时，应立即通知医师。在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉时，使用低分子肝素，极少有椎管内血肿的报导。这些不良事件会造成不同程度的神经损伤，包括长期或永久的瘫痪。(【注意事项】)。
-皮下注射后注射部位可能血肿。如果没有遵循推荐的注射方式或没有使用合理的注射用品可能增加此类风险。部分注射部位瘀点、瘀斑极少报导注射部位出现坚硬炎性结节，几天后缓解不需停止治疗。除非注射部位引起皮肤坏疽(包括不可逆的皮肤损伤)。以上现象通常先出现紫瘢(皮肤小范围出血)或红斑(红色炎性皮疹)，渗出及疼痛。应停止治疗。
-局部或全身过敏反应尽管极少出现，也可发生皮肤(疱疹)或全身过敏现象。
-血小板减少症(血小板计数异常降低)：在极少病例中，发生免疫性血小板减少症伴有血栓形成(静脉中有凝块)。在一些病例中，血栓伴有器官梗死(组织缺氧坏死)或肢体缺血(供血不足)。应立即通知医师
-可能出现无症状性和可逆性血小板数量升高。
-使用本品治疗几个月后可能出现骨质疏松倾向(骨脱矿质导致的骨脆症)
-增加血中某些酶的水平(转氨酶)
-曾有出现高钾血症的报导。
-由于皮肤高度过敏反应出现罕见血管炎的事件。
当出现任何未提及的不良反应时应立即向医师或药师咨询

用药注意事项
在下述情况中应小心使用本品：止血障碍、肝肾功能不全患者，有消化道溃疡史，或有出血倾向的器官损伤史，近期出血性脑卒中，难以控制的严重高血压，糖尿病性视网膜病变；近期接受神经或眼科手术和蛛网膜下腔/硬膜外麻醉(见【注意事项】)。与所有抗凝药合用时，将发生出血(见不良反应)。如果发生出血，应立即查明出血原因并给予适当干预。
•在老年患者特别是≥80岁的患者，未发现预防剂量的低分子肝素引起出血事件增加，而治疗剂量时则可引起出血并发症。建议密切观察。
•肾功能不全患者：
在应用低分子肝素治疗前，需评估肾功能，特别是75岁及以上老年人，主要利用Cockcroft公式以及近期测定的体重确定肌酐清除率(Clcr)评估。
男性患者：Clcr=(140-年龄)×体重/(0.814×血清肌酐)，此处年龄单位为“岁”，体重为kg，血清肌酐为µmol/l.对于女性患者，需将此公式结果乘以0.85。当血清肌酐单位为mg/ml时，此数值需乘以8.8。
在肾功能损害的患者，用低分子肝素的暴露量增加导致出血危险性增大，所以在严重肾功能不全患者(肌酐清除率约为30ml/min)需调整用药剂量，推荐剂量：预防：每日一次20mg(0.2ml)；治疗剂量：每日一次1mg/kg。
中度及轻度肾功能不全患者，建议治疗时严密监测。
•肝功能不全患者：应给予特别注意。
•低体重患者(女性＜45kg，男性＜57kg)应用预防剂量的低分子肝素时的暴露量增加，导致出血危险性增大，应严密监测。
•实验室检查
-血小板监测
肝素诱导的血小板减少症(HIT)
治疗期间存在出现严重的，有时为血栓性，肝素诱导的血小板减少症(主要报道为普通肝素，低分子量肝素较少见)的风险，此主要为免疫源性，称为Ⅱ型HIT。
由于存在血小板减少风险，无论因何适应症使用或使用何种剂量，都应进行血小板计数监测。需在给药前或初始治疗后24小时内进行血小板计数，并在治疗期间一周监测两次。
当血小板计数小于100000/mm³和/或在两次连续计数间血小板下降达30%-50%，则应怀疑为肝素诱导的血小板减少症。肝素诱导的血小板减少症主要发生在肝素治疗5-21天(约在治疗10天后为发生高峰期)。
如果既往有肝素诱导的血小板减少症病史，则可能会较早发生，也有在治疗21天后发生的少数报道。因此开始治疗前，需详细系统地询问患者相关病史。而且，当再次使用肝素时，复发血小板减少症的风险可能持续几年甚至长期。
在所有病例中，肝素诱导的血小板减少症的发生是一个紧急情况，需要专家的建议。
血小板计数明显的下降(基线值的30%-50%)是一个警告，即使之前血小板计数达到临界水平。如果观察到血小板计数的下降，则需对所有病例进行检查：
1)立即证实血小板计数，
2)如果证实血小板数下降，甚至血小板下降有所增加，在没有其他明确原因存在时，应中止肝素治疗。
为了在体外进行血小板聚集率检测以及免疫检查，利用柠檬酸盐试管采集样本。但是，在此情况下，立即采取的措施并不是基于体外血小板聚集率或免疫检查结果，因为只有一些特殊实验室才能常规做这些检查，而且最理想也是在几小时后取得结果。然而，这些检查对于辅助诊断并发症是必需的,因为如果继续肝素治疗,血栓风险会很高。
3)预防和治疗肝素诱导的血小板减少症相关的血栓并发症。
如果继续抗凝治疗是必须的，则需将肝素替换为其他类别的抗凝药物，如达那肝素钠或水蛭素，但无论治疗还是预防的剂量均需个体化。
-肝素替换为口服抗凝药
临床观察和实验室检查将加强口服抗凝药疗效的监测。
由于口服抗凝治疗达到最佳疗效前有段间隔期，因此肝素治疗应继续按固定剂量治疗，目的是在两次连续检查期间，国际标准化比值(INR)值保持在预期的治疗范围。
-抗Ⅹa因子活性的监测
由于很多临床研究显示，根据体重调整低分子肝素剂量，其疗效在实验室并没有特别的监测，用于低分子肝素治疗有效性评价的实验室检查尚未建立。但是，实验室检查，如抗Ⅹa因子活性的监测，也许在某些临床存在用药过量危险时，对于出血风险的管理有一定的作用。
这些情况主要发生在低分子肝素用于治疗时以下患者的给药：
1)轻到中度的肾功能衰竭患者(按Cockroft公式计算，肌酐清除率约30ml/min到60ml/min)。由于低分子肝素不同于普通肝素，主要是通过肾脏清除，任何肾功能衰竭疾病均能导致相对用药过量(【禁忌症】)；
2)体重过高或过低(消瘦甚至恶病质，肥胖)；
3)不明原因的出血。
相反，如果低分子肝素治疗遵循治疗建议(特别是治疗疗程)，在预防性用药或血液透析时可不推荐实验室监测。
为确定重复给药后可能存在的肝素累积效应，建议如果可以，在血药浓度高峰采集血样(根据收集的数据)例如每天两次皮下注射时，在第三次注射后约4小时采集。
通过重复Ⅹa因子活性以确定血肝素水平，如每隔2到3天检查一次,需根据个别情况和前次测定结果，可能需考虑调整低分子肝素剂量。
每种低分子肝素以及每种给药方式不同其抗Ⅹa因子活性不同。
根据收集的数据，在依诺肝素100AxaIU/kg每天两次注射的第7次注射后4小时,测定平均值(±标准差)为1.20±0.17AXaIU/ml。
在临床实验期间的抗Ⅹa-活性测定的平均值是利用荧光法测定(酰胺分解法)测定的。
-活化部分凝血活酶时间(aPTT)
一些低分子肝素中度增加aPTT，由于未建立临床相关性，采用该检测进行治疗效果监测是没有意义的。
以下情况需进行治疗监测：
1)肝功能不全
2)胃肠道溃疡史或任何其它器官可能出血的损伤，
3)脉络视网膜血管疾病
4)大脑或脊髓手术后
5)腰椎穿刺：主要是考虑可能有脊髓出血风险，因此尽可能延期
6)与影响凝血的药物合用(见【药物相互作用】)
在所有病例中，都应严格遵守医嘱
特殊警告:
禁止肌内给药
远离儿童放置
由于生产过程、分子量、抗Ⅹa活性及剂量等不同，不同的低分子肝素不可互相替代使用。
应特别注意并遵守相应产品的使用方法。当有肝素诱导的血小板减少症病史的患者使用本品时，应特别小心。
•出血风险
必须遵循推荐用药方法(治疗剂量和治疗疗程)。未完全遵循这些建议将有可能导致出血，特别是在具有高风险的患者中(老年人，伴肾功能衰竭患者，等)。
曾有报道以下的严重出血事件：
-老年受试者，特别是存在由于年龄相关的肾功能损伤。
-肾功能衰竭患者
-体重低于40kg。
-治疗时间超过了推荐的平均10天疗程。
-没有遵循推荐的用药方法(特别是治疗时期及在治疗时没有根据体重进行剂量调整)
-与增加出血风险的药物合并用药(见【药物相互作用】)
需对老年患者和(或)合并有肾功能衰竭患者以及治疗期延长超过10天的患者进行严密监测。
检测药物蓄积时，需在某些情况下测定抗Ⅹa活性。
•肝素诱导的血小板减少症风险(HIT)：
应用低分子肝素治疗(治疗剂量或预防剂量)患者出现以下血栓并发症时：
-所治疗的血栓加重
-静脉炎
-肺栓塞
-下肢急性缺血
-或心肌梗死或缺血性脑卒中
应怀疑出现肝素诱导的血小板减少症并紧急检查血小板计数
•蛛网膜下腔/硬膜外麻醉:
与其它抗凝剂相同，在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉中，同时使用低分子肝素，有椎管内血肿导致长期或永久性瘫痪的报导。当使用本品剂量低于每日一次4000AxaIU时，以上事件非常罕见。当术后保留硬膜外导管时，可能增大出现上述症状的危险。须进行神经学监测。外伤或反复穿刺也可增加以上事件的发生。应于使用低分子肝素每日剂量低于4000IU，10-12小时后或较高剂量(100AxaIU/kg每日两次或150AxaIU/kg每日一次)，24小时后拔除导管。
应于导管拔除2小时后再次给药。应加强警惕并进行神经学监测。如紧急诊断为神经性血肿，治疗应包括脊髓减压。
•心脏瓣膜修复手术
在此类患者中没有足够的使用低分子肝素预防血栓形成的安全性及有效性研究资料。在此类患者中，不建议使用本品。
•冠脉血管成形术
在不稳定心绞痛，非Q波型心肌梗死以及ST段抬高的急性心肌梗死患者，在冠脉血管成形术期间为了将出血风险降到最低，应严格遵循推荐的依诺肝素注射液给药间隔。在冠脉血管成形术后血管穿刺部位的止血是非常重要的。如果使用了封堵器，可立即拔除鞘管。如果是人工压迫止血法，则需在最后一次皮下或静脉注射依诺肝素后6小时后拔除鞘管。如果持续进行依诺肝素治疗，则下一次给药应在鞘管拔除6至8小时以后。需观察穿刺部位有无出血和血肿迹象。
须在医师指导下使用本品
未向医师咨询不可擅自停药

由于没有获得相关儿童用药数据，所以不推荐儿童应用低分子肝素。

为了避免药物间可能产生的相互作用，须将正在使用的药物告知医师或药师。
某些药物或治疗类别可能增加高钾血症的发生率：
钾盐，保钾利尿药，转换酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ抑制剂，非类固醇类抗炎药，肝素(低分子肝素或普通肝素)，环孢素以及他克莫司，甲氧苄啶。
与以上药物合用时有潜在风险。
不推荐联合使用下述药物(合用可增加出血倾向)：用于解热镇痛抗炎剂量的乙酰水杨酸(及其衍生物)，非甾类抗炎药(全身用药)，右旋糖酐40(肠道外使用)。
当本品与下列药物共同使用时应注意：口服抗凝剂，糖皮质激素(全身用药)
需要慎用的合并用药：抗凝剂，阿昔单抗，用于抗血小板凝集剂量的乙酰水杨酸(用于治疗不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死)，贝拉普罗，氯吡格雷，依替巴肽，依洛前列素，噻氯匹定，替罗非班。

-依诺肝素是一种低分子肝素，它将标准肝素的抗血栓和抗凝活性分开。主要特点是相对于抗凝血因子Ⅱa即抗凝血酶活性，其抗Ⅹa活性更高。对于依诺肝素，这两种活性比值是3.6。
-预防剂量，其不会明显影响aPTT。
-治疗剂量，在活性峰值时，其可以将aPTT时间比对照时间延长1.5到2.2倍。aPTT时间延长反映了残留的抗凝血酶活性。
目前尚无在动物中进行的长期研究表明依诺肝素潜在的致癌作用。
在Ames试验、小鼠淋巴瘤细胞正向突变试验、人类淋巴细胞染色体畸变试验等体外试验，以及大鼠骨髓染色体畸变试验等体内试验中，均未发现依诺肝素具有致突变作用。皮下给予每日最多20mg/kg的依诺肝素并不影响雄性和雌性大鼠的生育能力和繁殖能力。在怀孕大鼠和兔中每日皮下给予最多30mg/kg的依诺肝素进行致畸研究，未发现依诺肝素的致畸作用或胎儿毒性。
在给予大鼠和狗每日15mg/kg依诺肝素，共13周皮下注射的毒性研究中，以及在给予大鼠和猴每日10mg/kg依诺肝素，共26周皮下和静脉注射的毒性研究中，除了抗凝作用外，均未发现不良反应。